чем всего десять лет назад. Мы можем подавать кислород непосредственно в больное сердце и поддерживать жизнь человека, чьи легкие отказали, более месяца. Сегодня хирурги проводят операции, немыслимые в прошлом, включая трансплантации сердца и лица. Каждый день мы смотрим на легкие пациентов с помощью ультразвука и помещаем иглы толщиной всего миллиметр в кровеносные сосуды, органы и даже мозг. Основные проблемы, с которыми сегодня сталкивается реаниматология, связаны с тем, что нам не следует делать. Мир реаниматологии меняется, как и мир медицины в целом. Легкие будут оставаться открытыми окнами в мир, пока мы впускаем в них свежий воздух, чтобы улучшить процессы мышления и способствовать проведению исследований. Медицина становится богаче, а пациенты получают лучшее лечение, когда мы признаем преимущества новых исследовательских методов и ставим в приоритет открытое общение в сложных ситуациях вроде тех, в которых оказались Мервин и Хелен.
Сегодня реаниматология безопасна настолько, насколько раньше еще не была.
6. Мозг. Призрак в машине
Мы уже говорили о четкой границе между тем, что медицина может делать, и тем, что ей следует делать. Я каждый день чувствую неуверенность, сталкиваясь со слабыми пожилыми пациентами, страдающими тяжелыми хроническими заболеваниями, но попавшими к нам с, казалось бы, излечимыми проблемами со здоровьем. Хотя эти проблемы можно устранить в краткосрочной перспективе, они часто оказывают большое влияние на дальнейшую жизнь пациента.
Концепция выживания, охватывающая долгосрочные последствия критической болезни, имеет большее отношение к семьям больных, чем к представителям моей профессии. В наших глазах успех слишком долго заключался в том, чтобы просто выписать человека из больницы живым. Это не соответствует тому, что назвали бы успехом пациенты и их близкие. Они хотят, чтобы их история завершилась возвращением к независимой, динамичной и насыщенной жизни, причем как умственной, так и физической. Конечно, у каждого человека свое представление о приемлемом качестве жизни, но все эти люди хотят жить в широком, а не узком смысле этого слова.
Прогнозировать результат черепно-мозговой травмы всегда сложно. Не раз родственники бывших пациентов присылали мне видеозаписи, где им говорили, что шансы на значительное восстановление их близких минимальны. Смотря на то, как эти бывшие пациенты играют в футбол или шахматы лучше меня, я испытываю одновременно радость и страх. Радость, потому что мы все сделали правильно, а страх, потому что мы, возможно, были слишком пессимистично настроены по отношению к своим пациентам.
Я очень огорчаюсь, когда пациенты, которым удается выжить, остаются инвалидами. Слабое функциональное восстановление после критической болезни может разрушить семейные отношения, брак, эмоциональное состояние и финансовую стабильность тех, кому пришлось жить с последствиями нашего «успеха». Это еще не говоря о том, что чувствует сам пациент. Приемлема ли цена, которую они платят в поисках единственной искры в куче угасающих углей? Я не знаю.
* * *
Девушка Стивена держала его руку в своей. Рука была теплой и такой знакомой. На цветном мониторе отображались идеальные показатели. Сердце билось уверенно, 60 раз в минуту, легкие работали хорошо и все анализы крови тоже были в норме. Хелен едва могла поверить, что ее партнер и отец ее пятимесячной дочери умер час назад. Как такое могло быть? Всего 12 часов назад Стивен был на работе. Проблемы, связанные с появлением в семье ребенка, давали о себе знать. Недели бессонных ночей и бесконечные смены подгузников сделали свое дело. Он был усталым и испытывал пульсирующую головную боль. Молодым родителям, которые пытаются найти баланс между семьей и работой, все это покажется знакомым.
Стивен попрощался со своей дочерью, прежде чем Хелен повезла ее на прогулку. Это был последний раз, когда девочка слышала голос отца. Вернувшись домой, Хелен обнаружила Стивена, лежащего на полу кухни. Несмотря на все свои усилия, она не могла его разбудить. Когда Стивен был доставлен в отделение неотложной помощи, он был без сознания.
Для оценки уровня сознания пациента используется специальная шкала. Самый низкий балл из 15 присваивается пациентам, которые не говорят, не открывают глаза и не двигаются.
Мы используем специальную градуированную шкалу для оценки уровня сознания пациента, называемую шкалой комы Глазго (ШКГ). Она была разработана профессором Дженнеттом и его стажером доктором Тисдейлом (ныне сэром Грэмом) в 1974 году в Глазго, в одном из лучших в мире исследовательских центров, специализирующихся на травмах головного мозга. ШКГ до сих пор является самым распространенным способом определения изменений в уровне сознания пациента. Самый низкий балл из 15 присваивается пациентам, которые не говорят, не открывают глаза и не двигаются, даже когда им с силой давят на кость над глазом. Сложив баллы Стивена, мы получили самый низкий результат: 1+1+1=3. Он был в коме по неизвестной причине.
Кома может быть результатом множества проблем как внутри, так и снаружи мозга. К самым распространенным внешним проблемам можно отнести побочные эффекты назначенных врачом препаратов или наркотиков, высокий уровень токсинов из-за печеночной или почечной недостаточности, а также нарушение баланса электролитов. Согласно анализам, у Стивена не было ничего из вышеперечисленного.
Внутри черепа кому могут вызывать многие заболевания. Припадки же обычно проявляются в виде повторяющихся сильных судорог, после приступа у мозга наступает период отдыха, называемый постиктальным периодом (от лат. ictus — «удар»). Находясь в этой фазе, пациент остается без сознания, поскольку его мозг пытается восстановиться после электрической бури припадка. Некоторые редкие типы припадков проявляются в виде потери сознания без каких-либо движений. Недостаток кровоснабжения мозга, связанный с закупоркой сосудов (ишемический инсульт), особенно расположенных в основании мозга, тоже может привести к коме. Кроме того, человек может впасть в кому из-за накопления жидкости в мозге, а также инфицирования этой жидкости или мозговой ткани.
Случай Стивена не вписывался ни в один из этих сценариев. Медицинская история пациента не менее важна, чем анализы, которые мы назначаем.
Диагноз может считаться точным лишь в том случае, когда медицинская история, анализы и состояние пациента сходятся, как судоку.
Когда вы, наконец, разгадываете ее, вам кажется, что вы узнали секрет удивительного магического фокуса. Однако иногда столбцы и строки чисел не сочетаются, как бы усердно мы ни старались. К несчастью для Стивена, в его случае мы остались с безупречно загаданной головоломкой. Мы волновались, что внутри его мозга случилось спонтанное кровотечение. История соответствовала, а снимки головы, как и клиническое обследование, это подтвердили. К сожалению, мы оказались правы.
В начале лечения Стивена нашей главной задачей было предотвратить дальнейшие повреждения. Бессознательное состояние само по себе не является опасным, однако то, что может произойти во время него, может вас
